德國醫生走上街頭的消息上NEJM的Perspective，以近年來台灣醫師上街頭來看，我們還算是領先世界潮流的呢！

德國大學附設醫院的醫師在今年三月走上街頭，訴求待遇並未隨著工作時數增加而合理調薪。最後，他們得到薪資增加8%~18%，並有一星期的最大工作時數48小時的保障。接著在今年六月，700家公立醫院，近70,000名醫師也上街頭爭取較佳的工作條件，最後他們也得到最大工時的保障和比較好的加班和值班津貼。

在過去30~40年間，德國允許健康保險公司(health insurance company)可以管控許多醫療行為(medical practice)，這樣一來，壓縮了醫師做醫療處置時的自由空間，也影響了德國對好治療(good medicine)和負擔得起(affordable medicine)的觀念。同時間，大量依靠診斷和治療工具的醫療，也讓這方面的花費大為增加，恰巧德國稅收入也同時減少，因此醫師的工作量增加，但收入縮水。

從1991年到2004年，德國的醫院少了20%，住院期間縮短了38%，但是住院人數卻增加了20%，這也讓德國醫師快要burn out。更悽慘的是，德國傳統上是不聘請助理(coding assistant)或專科護理師(advanced-practice nurse)來做文件工作，所以光是紙上作業也壓的醫師喘不過氣來。在2002年，德國在醫院工作的醫師(hospital-based physician)的收入，與很多國家中，是最低的。所以，預估只有55%的新進醫學生，將可以進入醫院工作；而有很多德國醫師，都在國外工作，譬如英國或北歐國家。德國的醫療照護系統(health delivery system)面臨的這些危機，主要是來自臨床醫學的專業自主性喪失；經濟利益考量比重逐漸提高，和非醫療相關的繁文縟節負擔逐漸增加。

雖然文中沒有說明德國所採用的醫療保險制度，但是整體說來卻約略可以看見，與台灣類似的瓶緊。原本想利用自由市場的理念，來提高醫療服務品質，但似乎沒有看見太好的成效。根據文中有限的內容，大致上可以瞭解德國公立醫院的醫師薪資，是由醫師工會(physicians' union)和service-sector trade union Ver.di之間的談判所決定。如果德國走了30~40年才看到這樣的困境，在全民健保走了十年的現在，我們是不是還有挽回的餘地呢？如果我們的醫療不要賣給財團，醫師變成有覺醒意識的白領階級，病人也進化成具有批判獨立思考的個體，或許還有機會吧！？

On suffering and Structural Violence:全球的社會和經濟正義

在這章，Paul Farmer嘗試從兩個個案–感染AIDS的海地婦女和遭受軍方不人道對待的鄉間小農身上，來論述suffering與結構暴力間的關係。

世上人們受的苦難有千百萬種，生病、強暴、虐待或是種族或性別議題等等，Paul Farmer質疑誰能夠去定義出哪種暴行最痛苦嗎(Hierarchy if suffering)？顯然，在處理各種苦難(suffering)時，本身就有些侷限和矛盾，而苦難的經驗，也難用統計數據和圖表來表達，而世界富裕的人，即使看到自己所享受的富裕跟這些受苦難的人有直接關係，也難以在意識上知覺到這樣的問題。

而這些受難的故事，通常都是千篇一律的形式和內容在上演，而這些悲劇並不是意外(accident)的結果，而是人的施為(human agency) 的直接或間接結果，而這些個人的苦難，都是社會力量(social force)、政治和經濟力量在個人身上所體現的影響力，而透過的機制就是結構暴力(structural violence)。這結構是歷史上的過程和力量，透過慣例(routine)、儀式(ritual)、或是生活表面共同限制(constrain)或影響人的施為而形成的。

對大眾來說，並不是從未聽聞過這些故事，雖然某種程度上，是以一種刻板印象存在。雖然已經有無數相關的電影、小說和詩存在，但結構暴力仍不為撼動，主要有三項原因，首先，這些苦難的經驗，通常都被異國化(exoticization of suffering)—這些事情都發生在遠地，而且侷限於某地域或是文化中，所以對情感上的衝擊也就相對弱的多。再者，對與苦難的瞭解，絕對不是只依靠純粹的圖片或報導，就足以具體化正處於受苦的情況，況且這些人通常都是不具發言權的受害者。第三，我們對於受苦的分佈和動態其實還不夠瞭解，身為醫生可以減輕疾病所帶來的苦痛，但是要解釋這些疾病(例如肺結核、AIDS)，不是從病理層面就足夠，還需要從個人身處的文化、歷史、政治和經濟來解釋。

針對Paul Farmer所提出的結構暴力，是否能有個足夠解釋和預測能力的分析模式，來有助於我們瞭解這些suffering呢？分析方法，首先必須注重geographically broad，因為世界中的互動越來越多，suffering一定很難跟強大的權力作用沒有關係。換句話說，一個區域發生的suffering，背後的權力關係，可以不限於當地，而可能來自跨國的權力結構。其次，要有歷史縱深，譬如Paul Farmer在描述海地的問題時，他總是會鉅細靡遺介紹海地的過去與現在。第三，要依時依地，同時權衡多項的社會因素，包括性別(gender)、族群(ethnicity or race)、和社經地位(socioeconomic status)。更重要的是，要避免過度簡化問題(reductionistic analyses)，把問題直接歸類到某各類別選項裡。

我們常犯什麼錯誤呢？譬如族群(Racial classifications)在許多不平等現況的分析中常被提到。例如美國非裔的黑人和白人的生活餘命相差了6年，並逐漸增加，這不是因為來自不同族群(race)的影響，而是因為不同階級(class)和貧窮所導致。而很多時候，我們常常犯類似的錯誤，用族群替代了階級的概念，而隱瞞了造成問題的主因是社會階級地位，而分不同的族群分類。又譬如美國境內的統計數據顯示：黑人婦女感染HIV的機會比白人婦女高。這種直接以族群角度做出來的統計，模糊了被感染的大部份婦女都是貧窮的事實，而貧窮決定了她們生活的主要條件和狀況。

另外一個例子：Homophobia and AIDS deficit

人類學家，長期在異文化環境中作觀察，常可以看見許多特殊文化中，對於人權或自尊有損的現象(obvious assaults on dignity)，都被列入文化相對論觀點(Culture relativism)的範疇裡，保持客觀，避免涉入。但是像在非洲，極端不平等社會階級中的陰蒂割除術，已經侵犯了基本人權，也讓文化相對論的觀點受到挑戰。重點是，不應該把結構暴力和文化差異觀點搞混在一起，不應把人權濫用合理化為文化中的一部份或是文化的本質。

Structural Violence and extreme suffering

被社會經濟壓迫的貧窮不只存在於我們認為的群眾裡，譬如黑人、原住民或婦女。應該說被壓迫的階級(class-oppressed)，也就是社會經濟的貧窮，是壓迫過程裡的內在結構表現；至於那些在上層結構的群體，也是壓迫過程的現象，更是被內在結構化約的結果。我想，Paul Farmer想表達，結構性暴力所造成的貧窮，是extreme suffering的原因。

回應文章最前面的部份，居於上層結構的富裕，透過本身具有的影響力，來穩定所處結構狀態，對於擺在眼前苦痛自然也難以知覺，只會簡單的化約成是族群、性別等等問題。而Paul Farmer不斷指出結構暴力造成的貧窮和階級不平等是萬惡的淵源！引用書中的話：這些人(窮人)擁有的共同特色，並非是他們有相同的文化、語言或種族，而是他們都位居於社會的最底層(bottom rung of the social ladder)，這也是為什麼Paul Farmer在這本書和愛無國界(Mountains beyond Mountains)都提到解放神學(liberation theology)的概念：嘗試利用社會分析來解釋和哀悼人類的苦痛，它吸引大眾對於苦痛的注意，但同時也揭露造成這些苦痛的背後力量。其特色就是注重社會正義(social justice)、貧窮(poverty)和人權(human rights)之間的關係，並強調貧窮的可怕，強調應立刻格除這些弊端，強調服務和格新。

第二章，瘟疫與禁運(Pestilence and Restraint)，很詳細描述Haiti的狀況，並藉著描述關塔那摩(Guantanamo)基地的狀況，來討論美國對於Haiti不人道的禁運，和藉檢疫之名，對關塔那摩(Guantanamo)基地裡被囚禁的HIV+病患，極為殘忍和不人道的虐待。最後也對古巴的卓然公衛成績有所著墨。

關塔那摩基地日前因為美軍的虐囚事件而出名，在早期是用來囚禁從海地逃出的難民，特別是HIV陽性的人。同時，古巴也對於國內HIV陽性的個案進行集中式管理，但是都在加勒比海上的兩個地方，一個像是寮養院(sanatorium)，另個卻是衛生條件差，把人當畜生看待的監獄。這些不仁道的待遇，還須要有美國主流媒體的謊話；美國移民局長期認訂海地人是經濟難民(economic refugees)，否認他們是因為國內的獨裁政治破害，而不給予政治庇護；並且透過國內立法，在1987 年無異議的通過HIV為拒絕外國移民的疾病之一。

HIV-positive的海地難民，接露許多問題，包括對外國人的無理仇視(xenophobia)、種族歧視(racism)和刻板印象，譬如認為海地是HIV的根源地，和海地人是因為經濟困難而非政治因素而逃難，而海地人的人權和健康，就在這些偏見和沒有事實根據的觀點下而犧牲了。甚至，在爭取關塔那摩基地裡，HIV+的病患人權過程中，人道律師只能卑微的讓美國當局相信人道的對待是合理的(reasonable)和有效益的(cost-effective)。

美國一方面暗中支持海地的獨裁政權或軍政府，另方面又對海地實施禁運，讓許多可行的醫療衛生計劃無法進行，甚至還讓海地政府持續背負外債。最積極的人道援助，如果能由國家力量，透過組織來運行，應該是最有益的，可惜在外力干擾下，這些認務只能由非政府組織來運行。

簡而言之，海地的健康問題，不是有沒有以錢而已，背後糾纏不清的政治力量所導致的不公義和不人道，才是最終的罪魁禍首。

Pathologies of power，翻譯成中文不知道怎樣比較好，不過結合了醫學的pathology字眼和醫學領域裡不常使用的power，也對應著作者Paul Farmer的雙重背景–人類學家身份的醫師。一般人比較熟悉的，應該是『愛無國界(Mountains Beyonds Mountains)』這本書，當時讀完那本書時，印象最深刻的就是Paul Farmer具有人類學的眼光，和醫師的專業，務實的實踐態度，而他在國際醫療援助和人道的關心與成就，在看完愛無國界裡的Paul Farmer如何實踐他的理想後，看看Pathology of power中的理念論述，是很不錯的搭配。跟一般的醫學書籍不太一樣，人類學家背景的Paul Farmer，在遣辭用字上都較為文學，雖然在書籍的親近上有點扣分，但卻沒有減少這本書的可讀價值。

Paul farmer的結構暴力，其實就是一種『不自由(unfreedoms)』狀態，相對於這觀念的，就是所謂的新自由主義(neoliberalism)，強調供需的市場機制，讓資源配置達到最優化。自由原本是人權的最佳守護者，可惜對很多貧窮國家的人民並不適用，因為他們連得到最基本人權的自由都沒有，因為他們陷於結構暴力中無法脫身。這種結構暴力，不只是一個國家內的問題牽涉其中的還有跨國公司(translational corporations)和國際經濟組織(International financial institutions)，所以任何人都不能夠逃避於外。

對於人類學家和醫生，在人權上面的貢獻，Paul Farmer指出實在太少了，有關人權的討論，都只見律師和司法專家的涉入，相關的文件或報告，也都來自宗教團體或非政府組織。面對人權受害者的醫療需求，醫師事實上involve在人權議題上的涉入應該不淺；對於人類學家，長期在這樣的環境裡工作，自然更不能漠視這樣的問題。

這本書用舉例子的方式，伸張醫療缺乏是人權問題的一環，而因人權濫用所導致的問題，應該從『貧窮』的觀點上來觀察是最恰當的。Paul Farmer身為一位入世的人類學家，和有感覺的醫師，跟只有滿腔愛心和服務熱情醫師比較來說，能夠告訴我們的東西，應該更多一點吧！

讀書會的小po也寫了一篇摘要，也是讀書會的首響炮，很值得一讀。

最近台北家中進了一隻新寵物，叫做楊米奇，2個月大小女孩，屬貓。特別可愛的地方是，她長得不像Typical的貓，有個大鼻子，從很多角度看起來，都像老鼠.....真的很好笑！

個性很好玩，不怕生，也可以跟自己的長尾巴玩的很開心。活動量大，平均一天要吃個七八餐；玩累了就睡，睡醒了又玩，除此之外也喜性讓人擁抱，基本上具備了玩伴貓咪的特性，只不過她看起來真的像老鼠耶！ 跟大家分享一下

最近有朋友再問九月份是不是很忙，因為blog上出產的文章量很少，部份原因是我沈醉在我最新入手的PDA手機—Treo 650上。雖然迷戀科技產品的壞習慣很不好，但是某種程度上，對於這些東西還是有種小小著迷的研究心態...

以前當實習醫師時，買了一台Acer s60的Palm PDA，不論在醫院taking note，或是生活大小細節的紀錄，甚至是在各科實習時，用很多人熟悉的Skyscape閱讀相關資訊。要不是因為Acer s60是中文機，不能書寫葡萄牙文，我還真想把這台小寶貝帶去非洲呢！